Карпушин Андрей Александрович

Лечение сколиозов по зарубежным методикам и технологиям (фирмы ”DePuy”, “Medtronic Sofamor Danec”- США; CDi – Франция и др.)

Попытки лечить сколиоз хирургическими методами предпринимались с 19 века, но только в 20 веке хирургия сколиозов начала развиваться, опираясь на возросшие возможности хирургии. В 1961 году Р. Харрингтон (США) предложил конструкцию для лечения сколиозов, которая в различных модификациях применялась почти 40 лет. Но с накоплением опыта в ней выявились серьёзные недостатки, теперь она уже не применяется. На смену пришли конструкции различных фирм, но многие принципы лечения сохранились неизменными с прошлого века.

Первое. Основным заблуждением является цель операции - выпрямление позвоночника. Однако, если позвоночник уже искривлён, его невозможно выпрямить.Для выпрямления позвоночника производится его «мобилизация». Операция обычно производится в два этапа: На первом этапе удаляют диски между 3-6 позвонками и часть тел позвонков. Для этого вскрывается грудная клетка и при необходимости отсекается диафрагма от задней поверхности грудной клетки. Из-за большой кровопотери и тяжелого состояния пациента установку конструкции производят вторым этапом не ранее, чем через две недели. На втором этапе удаляют суставные отростки между позвонками, остистые отростки 15-16 позвонков, удаляют 1 -2 ребра. Так достигается подвижность позвоночника. Затем устанавливается та или иная конструкция. Аутотрансплантаты используются для создания «костного футляра» вокруг конструкции.

Второе. Ошибочной является рекомендация приступать к хирургическому лечению сколиозов после окончания роста, когда уже завершается формирование искривлений позвоночника и грудной клетки, хотя хорошо известно, что период роста ребёнка является оптимальным для оперативного лечения, а к окончанию роста деформации становятся необратимыми. Рекомендация обусловлена тем, что у ортопедов не было и нет конструкций, которые могли бы расти вместе с ребёнком. Имплантация неподвижных конструкций растущим детям недопустима, она приносит больше вреда, чем пользы.

Растущие конструкции есть только в России, но этот факт пока игнорируется. Зарубежные методики при лечении сколиозов предусматривают не только «мобилизацию», но и «стабилизацию»позвоночника. Чтобы увидеть, что это такое, приведены рисунки нормального позвонка и что от него остаётся при использовании зарубежных методик. Нормальный позвонок и соединение его с соседними позвонками. Отростки позвонков и диски между ними образуют очень устойчивую систему, в которой движения отдельного позвонка ограничены, а их общий объём позволяет совершать движения в любой плоскости. Переместить позвонки относительно друг друга физически невозможно, если только их не сломать или не разрушить связи между ними.

Позвонок в норме
Позвонок в норме
Межпозвонковый сустав
Межпозвонковый сустав
Межпозвонковые диски, вид спереди
Межпозвонковые диски, вид спереди
Межпозвонковые диски, вид в разрезе
Межпозвонковые диски, вид в разрезе

Последовательно удалим анатомические структуры, которые препятствуют выпрямлению позвоночника, если он искривлён при сколиозе, как это делается при операциях по зарубежным методикам:

Удалён остистый отросток
Удалён остистый отросток
Удалены суставные отростки (4)
Удалены суставные отростки (4)
Удалены межпозвонковые диски
Удалены межпозвонковые диски
Удалены межпозвонковые диски
Также удалены межпозвонковые диски

В результате позвоночник становится подвижным, но теряет устойчивость. Без посторонней поддержки он уже функционировать не может. Мобилизованный таким образом позвоночник можно легко выпрямить и затем стабилизировать конструкцией. Для установки конструкции наиболее широко используется крепление транспедикулярными винтами, количество которых может достигать 20. При введении транспедикулярных винтов происходит значительное ослабление заднего отдела позвоночника, т.к. для их введения приходится удалять суставные отростки позвонков (до 40 суставов) и высверливать в дужках каналы диаметром до 8 мм и длиной 60-70 мм. Суставные отростки удаляют и с другой целью – увеличить подвижность позвоночника.

Винты проводятся через дужки в тело позвонка
Винты проводятся через дужки в тело позвонка (1)
Винты проводятся через дужки в тело позвонка
Винты проводятся через дужки в тело позвонка (2)

Винты проводятся через дужки в тело позвонка. К винтам крепится стержневая конструкция. Введение винтов – очень сложная и рискованная процедура, при которой возможно прямое повреждение спинного мозга, нервов и крупных сосудов. У разных производителей конструкции имеют свои особенности, но их объединяет использование круглых негнущихся стержней, ломкость и самое главное - необходимость дополнительного укрепления созданием костного футляра, когда поверх конструкции накладываются собственные косточки пациента – рёбра, отростки позвонков, иногда – фрагменты тазовых костей, что наносит дополнительную травму. Если конструкция вынужденно удаляется по каким- либо причинам (боли, нагноение, образование свищей и т.д.), позвоночник становится неуправляемым. Таким образом, при установке импортных конструкций позвоночнику наносятся серьёзные травмы, по сути дела, множественные переломы в количестве 100-120. Вряд ли такую методику можно признать адэкватной, в отличие от российской, при которой никаких травм позвоночнику не наносится.

Пример 1

Пациентка А. Родилась в 1992 году. В 2008 году в 15 летнем возрасте ей была сделана операция в одной из центральных клиник России по поводу сколиоза.

Во время операции вскрывалась грудная клетка с целью доступа к грудным позвонкам. Удалены 3 межпозвоночных диска ( 1 операция). После вытяжения за голову (2 операция) был открыт задний отдел позвоночника, после чего, согласно американской методике, были удалены 19 остистых отростков в шейном, грудном и поясничном отделах, а также 2 ребра, удалены межпозвонковые суставы, пересечены связки между позвонками (3 операция). После таких операций позвоночник стал подвижным (мобильным).

Была установлена конструкция “Horison” фирмы “Medtronic Sofamor Danec” (США) (4 операция). Через месяц произошло смещение верхнего конца конструкции , поэтому через 2 месяца конструкция была переустановлена (5 операция).

До операции

Вид со спины Вид сбоку Рентгенограмма 1 Рентгенограмма 2

На снимках рентгенологический и косметический результат удовлетворительный, но качество жизни оказалось на очень низком уровне. После операции пациентка появились постоянные интенсивные боли в левом плече, которые распространялись на всю левую руку. Сон стал прерывистым, через короткое время приходилось искать удобное положение. За ночь приходилось выпивать до 3-х упаковок обезболивающих таблеток. Резко ограничились движения – невозможно было повернуть голову, сидеть и наклоняться вперёд.

Чтобы надеть носки, брюки, нужна была посторонняя помощь. Кроме того, пациентка испытывала сильное напряжение в позвоночнике, которое объяснялось тем, что позвоночник продолжал расти, но конструкция оставалась прежней длины.Она обращалась в клинику, где произведена операция, а также в другие ортопедичекие больницы. Ортопеды утверждали, что конструкция стоит хорошо, так что повода для жалоб нет. Однако при внимательном рассмотрении стало понятно, что жалобы на неврологические боли и другие неприятности были обоснованы. Во – первых, на операции был повреждён позвоночник. Множественные травмы позвоночника (около 100) не могли остаться без последствий в виде болей. Во-вторых, верхний (головной) конец конструкции оказался расположенным в шейном отделе на уровне 5 шейного позвонка и фиксировался довольно грубыми крючками Харрингтона, которые хорошо видны на фотографии удалённой конструкции.

В нашей клинике ей было предложено удалить конструкцию “Horizon” и установить российскую растущую конструкцию.

Удалённая конструкция «Horison»

После удаления конструкции “Horizon” боли исчезли, но сколиоз стал быстро прогрессировать, что было связано с разрушением связей между позвонками после удаления дисков, остистых отростков, суставов и связочного аппарата позвоночника. Из-за обильного кровотечения из костных каналов в позвонках, где располагались транспедикулярные винты, конструкция РосСПАК была установлена только через месяц . Позвоночник был выпрямлен, боли исчезли. Движения стали более свободными, качество жизни значительно улучшилось. Девушка смогла закончить университет и работает по специальности, ведёт активный образ жизни. Посторонняя помощь ей больше не нужна.

В данном случае был получен хороший результат, но он мог быть гораздо лучше, если бы сразу была установлена упругая растущая конструкция

После операции

Вид со спины Вид сбоку Рентгенограмма

Пример 2

Пациент 14 лет. Перенёс 6 операций. Родился в 1998 году.

Искривление позвоночника было замечено с 7 лет. Лечение лечебной физкультурой, корсетами, мануальной терапией оказалось неэффективным. В 10-летнем возрасте ему была установлена конструкция CDI при искривлении позвоночника 42 градуса.. Для укрепления использовались 2 ребра, которые расположили вдоль позвоночника (???). Зачем это было сделано – непонятно, учитывая возраст и приближающийся период бурного роста, потому что пересаженные аутокости не растут (!). Были удалены также диски между позвонками.

Через год стержень конструкции сломался, искривление увеличилось до 50 градусов. Сформировался большой рёберный горб, который был удалён. Была установлена довольно необычная конструкция с использованием в качестве опорный точек остистые отростки, к которым проволокой прикручен стержень.

Такая система предлагалась ещё 40 лет назад, но оказалась неэффективной

До операции

Вид со спины Вид сбоку Рентгенограмма 1 Рентгенограмма 2

При поступлении.

Угол искривления позвоночника 65 градусов. На рентгеновском снимке видно, что установленная конструкция не удерживает позвоночник от искривления. Угол искривления стал больше, чем до операции (47-65 градусов).

В клинике сделаны 2 операции. На первой удалена конструкция, подготовлено ложе для новой конструкции.Для этого пришлось удалить рёбра, расположенные вдоль позвоночника на операции от 2008 года, освободить межпозвонковые промежутки от костных наслоений и восстановить частично подвижность позвоночника.

Вторая операция сделана через 2 месяца. Установлена растущая российская конструкция

Вид со спины Вид сбоку Рентгенограмма 1 Рентгенограмма 2

Но полностью устранить искривление не удалось. Этому препятствовали костные блоки между телами позвонков, которые зафиксировали ротацию – результат операции от 2008 года – и костные блоки между дужками – результат операции от 2009 года. В данном случае результат операций в нашей клинике удовлетворительныцй. Рост увеличился на 6 см, внешний вид значительно улучшился. Угол искривления позвоночника уменьшился до 43 градусов. Упругая конструкция будет продолжать выпрямлять позвоночник и препятствовать прогрессированию сколиоза.

Пример 3

Пациент А., 22 года.
Перенёс 5 операций. Он родился в 1990 году. Было обнаружено недоразвитие одиннадцатого грудного позвонка, который был удалён в 1992 году и замещён собственной костью (ребром). Однако после операции искривление продолжало увеличиваться. В 1996 году из-за развития сколиоза мальчику установили металлическую конструкцию Харрингтона (США), удалили несколько межпозвонковых дисков. Но сколиоз продолжал прогрессировать. В 12-летнем возрасте (2002 г.) конструкцию Харрингтона заменили на конструкцию американской фирмы “DePuy”, дочерней компании “Джонсон-Джонсон” (США).

Эта конструкция состоит из двух стержней, соединённых между собой так называемыми «коннекторами». Идея американских ортопедов заключается в том, чтобы удлинять конструкцию по мере роста ребёнка с помощью «коннекторов». Это вынужденная мера, потому что за рубежом не было и до сих пор нет растущих конструкций.

Искривление позвоночника было замечено с 7 лет. Лечение лечебной физкультурой, корсетами, мануальной терапией оказалось неэффективным. В 10-летнем возрасте ему была установлена конструкция CDI при искривлении позвоночника 42 градуса.. Для укрепления использовались 2 ребра, которые расположили вдоль позвоночника (???). Зачем это было сделано – непонятно, учитывая возраст и приближающийся период бурного роста, потому что пересаженные аутокости не растут (!). Были удалены также диски между позвонками.

Через год стержень конструкции сломался, искривление увеличилось до 50 градусов. Сформировался большой рёберный горб, который был удалён. Была установлена довольно необычная конструкция с использованием в качестве опорный точек остистые отростки, к которым проволокой прикручен стержень.

Такая система предлагалась ещё 40 лет назад , но оказалась неэффективной

До операции

Вид спереди Вид сбоку Вид со спины Рентгенограмма 1

Удалённая у этого пациента конструкция фирмы «DePuy». Так, по идее разработчиков, должна удлиняться конструкция с помощью коннекторов. Чтобы во время роста ребёнка конструкция соответствовала длине растущего позвоночника, нужны многократные операции по её удлинению (до 6 – 12 операций). У нашего пациента конструкция не удлинялась в течение 10 лет. При неоднократных обращениях к оперировавшему ортопеду неизменно следовал ответ – ещё рано, а хирурги по месту жительства ребёнка не могли удлинить эту конструкцию из-за отсутствия опыта и специального инструментария. Рост у ребёнка продолжался, а длина конструкции оставалась неизменной. Позвоночник, не имея возможности расти вверх, стал всё больше отклоняться влево и после окончания роста закрепился в искривлённом виде.

Для предотвращения смещения конструкции использовали 2 рёбра и остистые отростки 16 позвонков. Они были отсечены и помещены вдоль позвоночника поверх конструкции, чтобы образовался костный футляр. Что получилось в результате, видно из фотографий и рентгенограммы. На рентгенограмме видно, что позвонки в грудном отделе представляют одну сплошную кость, которая в виде изогнутой дуги соединена с конструкцией, как с тетивой лука. Промежутки между грудными позвонками отсутствуют и появляются только в поясничном отделе. С вогнутой стороны хорошо просматривается тонкая светлая полоска – показатель костного сращения - это ребро, изъятое во время одной из операций и помещённое вдоль позвоночника.

Операции делались в одной из клиник г. Санкт-Петербурга по зарубежной (американской) методике

В нашей клинике конструкция фирмы “DePuy” была удалена и заменена на российскую (РосСПАК). Во время операции были удалены костные сращения, прижившие аутотрансплантаты с целью восстановить, хотя бы частично, подвижность позвоночника. В результате внешний вид улучшился, рост удлинился на 6 см. Однако после непоправимых и тяжелых повреждений позвоночника, а именно - сращения позвонков между собой, образования так называемого «костного блока», чего и добивались ортопеды при предшествующих операциях, - радикально исправить ситуацию, к сожалению, не удалось.

Пример 4

Пациентка 14 лет, перенесла 5 операций. Родилась в 2000 году. В 8-ми месячном возрасте было замечено искривление спины и позвоночника и начато лечение ЛФК, массаж и т. д. Начиная с 10-летнего возраста начали проводить оперативное лечение (г. Санкт-Петербург). Всего сделано 5 операций: вытяжение за голову и голени (операция №1) в течение 3 недель. Следующая (операция №2) - после вскрытия грудной клетки была отсечена диафрагма (она закрывала доступ к поясничным позвонкам) и удалены диски в грудном и поясничном отделах позвоночника. Одновременно были удалены растущие зоны тел позвонков. Через месяц (операция №3) была установлена конструкция “Expedium” (США, фирма «DePuy»), стержни которой сломались через год. В 2011 году конструкция была заменена на такую же (операция №4). Для её укрепления были использованы 4 транспедикулярных винта, а также 2 ребра и множество остистых отростков, как и в предыдущем случае. В этот период (11 лет) у девочки начался бурный рост. Позвоночник продолжал расти, но длина конструкции оставалась неизменной. В результате к 2014 году искривление достигло 160 градусов, резко деформировалась грудная клетка. Наступил предел прочности конструкции - сломались 2 транспедикулярных винта и стержень. Конструкция перестала выполнять свою функцию.

Переломы винтов наблюдаются довольно часто и не всегда они связаны с физической нагрузкой (как в известном случае с Евгением Плющенко). Повреждение конструкции в случае с нашей пациенткой оказались результатом конфликта между растущим позвоночником и неподвижной металлической конструкцией.

До операции

Вид спереди Вид сбоку Рентгенограмма 1

При поступлении – большой рёберный горб, грудная клетка деформирована. Сломаны стержни и транспедикулярные винты.

Искривление позвоночника было замечено с 7 лет. Лечение лечебной физкультурой, корсетами, мануальной терапией оказалось неэффективным. В 10-летнем возрасте ему была установлена конструкция CDI при искривлении позвоночника 42 градуса.. Для укрепления использовались 2 ребра, которые расположили вдоль позвоночника (???). Зачем это было сделано – непонятно, учитывая возраст и приближающийся период бурного роста, потому что пересаженные аутокости не растут (!). Были удалены также диски между позвонками.

Через 3 дня после удаления американской конструкции и установки растущей российской конструкции «РосСПАК». Удалены костные фрагменты, помещённые на предыдущих операциях вдоль позвоночника (рёбра и остистые отростки), частично восстановлена подвижность. Установлена российская конструкция «РосСПАК» с функцией самостоятельного удлинения. Рост увеличился на 6,5 см. В дальнейшем благодаря упругости конструкции и её способности расти вместе с ребёнком, позвоночник и грудная клетка могут измениться в лучшую сторону, но предыдущие операции могут помешать этому процессу.

После операции

Вид co спины Вид сбоку Рентгенограмма 1

Приведённые примеры не охватывают все возможные случаи лечения сколиозов. Причины искривлений грудной клетки, которые сопровождаются искривлением позвоночника и образованием горбов, многочисленны. Предложенная мною методика универсальна в том отношении, что позволяет лечить деформации грудной клетки при разных заболеваниях, стабилизировать позвоночник при травмах без грубого вмешательства в его анатомию и избежать так называемого «деструктивного лечения».